Nom du cheval :                                                                          

Numéro inscrit ACHR  :  

Nom du propriétaire :      
                                                              

Numéro d'identification :  

J'autorise  :
 
 Mme. M. Mlle.  

 Nom. :  

 Prénom :

Adresse  :

Numéro d'identification  : 

Signature du locataire / étalonnier :

Locataire / étalonnier, du date à date   

à signer tout les imprimés de l'association concernant le cheval cité ci-dessus pour la période ci-dessus.

Signature du propriétaire :